2023年6月4日下午,合肥市廬陽區(qū)大楊鎮(zhèn)源水家園小區(qū)8棟東單元北梯發(fā)生一起電梯擠壓事故，導致1名電梯維保人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》以及《安徽省市場監(jiān)督管理局關于保障市場監(jiān)管行政執(zhí)法人員依法履職的若干規(guī)定(試行)》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府批準同意，市市場監(jiān)督管理局會同市應急管理局、市總工會、廬陽區(qū)人民政府、省特種設備檢測院成立事故調(diào)查組，邀請市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、資料查閱、調(diào)查取證等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

一、基本情況

(一)事故相關單位基本情況

1.電梯使用單位:合肥興廬物業(yè)管理有限公司物運輸(不含危險貨物);城市配送運輸服務(不含危險貨物)(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:物業(yè)管理;住房租賃;非居住房地產(chǎn)租賃;住宅水電安裝維護服務;專業(yè)保潔、清洗、消毒服務;園林綠化工程施工;家政服務;普通貨物倉儲服務(不含危險化學品等需許可審批的項目);商業(yè)綜合體管理服務;專業(yè)設計服務;廣告制作;會議及展覽服務;停車場服務(除許可業(yè)務外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目)。

該公司負責合肥市廬陽區(qū)大楊鎮(zhèn)源水家園小區(qū)物業(yè)管理,是該小區(qū)的電梯使用單位和事故的發(fā)生單位。

2.電梯維護保養(yǎng)單位:安徽博奧電梯設備有限公司(以下簡稱:博奧電梯公司)，成立于2012年3月21日，于2023年6月16日名稱變更為安徽長紅電梯設備有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼:9134010059267506XY，法定代表人:趙X，住所:合肥市廬陽區(qū)阜陽北路與龍?zhí)稑蚵方豢谖囊徊葱臑?S1號樓2層2-1室，經(jīng)營范圍:許可項目:特種設備安裝改造修理(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:機械設備銷售;特種設備銷售(除許可業(yè)務外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目)。2020年12月18日，博奧電梯公司取得安徽省市場監(jiān)督管理局核發(fā)的《特種設備生產(chǎn)許可證》(編號:TS3334648-2024)，獲準從事曳引驅(qū)動乘客電梯(含消防員電梯)(B)的電梯安裝(含修理)額定速度≤2.5m/s，有效期至2024年12月17日。2023年6月29日，《特種設備生產(chǎn)許可證》(編號:TS3334648-2024)單位名稱變更為安徽長紅電梯設備有限公司。

3.協(xié)議關系:興廬物業(yè)與博奧電梯公司簽訂協(xié)議，確定由博奧電梯公司負責源水家園電梯維護保養(yǎng)，在事故發(fā)生時，事故電梯處在維護保養(yǎng)協(xié)議期限內(nèi)。

(二)事故現(xiàn)場情況

1.事故現(xiàn)場。事故發(fā)生在合肥市廬陽區(qū)大楊鎮(zhèn)源水家園小區(qū)8棟東單元北梯。

2.事故電梯。設備類別:曳引與強制驅(qū)動電梯，設備品種:曳引驅(qū)動乘客電梯，制造單位:“電梯(上海)有限公司，設備型號:TE-GL1，制造日期:2013年11月5日，使用登記證編號:梯11皖AL04105(20)

 

 

該電梯于2022年7月20日經(jīng)安徽省特種設備檢測院復檢合格，下次檢驗日期是2023年7月，在事故發(fā)生前處于定期檢驗有效周期內(nèi)。【1】《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則一一曳引與強制驅(qū)動電梯》(TSGT7001-2009)(含第1、2、3號修改單)規(guī)定，每年進行1次定期檢驗。

(三)涉事作業(yè)人員情況

劉XX，男，身份證號:XXX，住址:xXX。通過國家市場監(jiān)督管理總局政務服務平臺查詢:2022年3月14日，劉XX取得《特種設備作業(yè)人員證書》(項目代號:T，持證項目:電梯修理，發(fā)證機關:北海市行政審批局，證書編號:xXX，有效期至2026年2月)。2023年4月12日，劉XX與博奧電梯公司簽訂《勞動合同書》，從事電梯維修維保崗位。根據(jù)該合同約定，合同期自2023年4月12日至2024年4月11日，其中:2023年4月12日至2023年6月11日為試用期。

二、事故經(jīng)過和應急處置情況

(一)事故經(jīng)過

2023年6月2日晚上19:51，源水家園業(yè)主在源水家園8#居民交流微信群內(nèi)上傳1張電梯故障照片，博奧電梯公司駐該小區(qū)電梯維保人員劉XX于當晚20:08在該群內(nèi)回復“收到”。6月4日12:49左右，劉XX對8#樓東單元北梯門鎖問題進行檢修，12:57左右，該電梯突然啟動運行，導致在轎頂進行檢修活動的劉XX被擠壓，該電梯停止運行。下午14:05，源水家園業(yè)主向物業(yè)反映該電梯出現(xiàn)故障，興廬物業(yè)值班人員楊X于當日下午14:22、14:33兩次聯(lián)系劉XX檢修，均未能聯(lián)系上。14:56，楊X聯(lián)系博奧電梯公司總經(jīng)理萬X【2】萬勁，男，身份證號:3401**********6191，特種設備作業(yè)人員證書編號:340121197109146191，持證項目:電梯修理，證書有效期2021年3月至2025年2月。2022年3月8日任命為博奧電梯公司總經(jīng)理，2023年4月13日任命其負責廬陽區(qū)源水家園小區(qū)電梯維保維修日常工作。,萬X隨后來到現(xiàn)場，并在該部電梯底坑發(fā)現(xiàn)了血跡，萬X最終在7樓發(fā)現(xiàn)了劉XX，此時劉XX趴在電梯轎廂頂部。

(二)事故處置和救援情況

事故發(fā)生后，2023年6月4日下午16:34，萬X撥打120 電話，將劉XX送往合肥急救中心救治。當日下午17:24，合肥急救中心急救科出具《居民死亡通知書》(NO.XXX)，將劉XX診斷為電梯擠壓傷(呼吸心跳停止)，劉XX經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故信息，廬陽區(qū)公安民警、消防救援人員、市場監(jiān)管局等單位先后到達事故現(xiàn)場進行調(diào)查處置，當場責令興廬物業(yè)立即停止使用涉事電梯，并做好事故現(xiàn)場保護工作。

事故發(fā)生后，區(qū)市場監(jiān)管局相關負責人帶隊到事故現(xiàn)場開展先期調(diào)查處理工作;大楊鎮(zhèn)政府迅速成立了事故處理工作組，妥善處理善后工作。

(三)其他處置情況

2023年6月13日，博奧電梯公司與劉XX父母協(xié)商一致，簽訂《工亡賠償協(xié)議書》，達成賠償協(xié)議XXX余萬元。

事故發(fā)生后，廬陽區(qū)召開全區(qū)警示教育會議和特種設備安全“兩個規(guī)定”宣貫培訓會，228家特種設備使用單位和144 家維保單位接受了警示教育并簽署特種設備安全責任書。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成電梯維修維保人員劉XX死亡，直接經(jīng)濟損失約XXX萬元。

四、事故勘察、分析和調(diào)查情況

事故調(diào)查組圍繞設備狀態(tài)、作業(yè)情況等方面進行了技術分析，并對興廬物業(yè)、博奧電梯公司安全管理以及相關部門履職等情況進行調(diào)查。

(一)現(xiàn)場查勘和分析情況

事故發(fā)生后，8棟東單元北梯設備處于斷電狀態(tài)，轎廂位于6層，轎廂地坎高出6層層門地坎600mm。轎門驅(qū)動電機附近可見明顯變形(圖一).7層層門護腳板左側有明顯變形(圖二)，7層層門因救援被拆除，已用木板封閉。該電梯機房控制柜上運行模式開關處于“正常運行”狀態(tài)(圖三)，且轎頂檢修控制裝置狀態(tài)位于“正常”位置，緊急停止開關處于“未動作”狀態(tài)(圖四)，通過電梯故障代碼分析表明事故發(fā)生時，電梯處于正常運行狀態(tài)。

通過事故現(xiàn)場查勘，調(diào)取該電梯控制系統(tǒng)記錄的電梯故障代碼進行分析:2023年6月4日12:49左右，劉XX著手排查8棟東單元北梯問題，12:54左右，劉XX在轎頂檢修門鎖，由于未將轎頂檢修開關置于“檢修”位置，且緊急停止開關也未置于“動作”位置，該電梯處于正常運行狀態(tài)，當響應到外部呼梯信號時，電梯突然啟動運行，導致在轎頂檢修的劉XX頭部被夾在轎門和7層層門護腳板之間，電梯停止運行，劉XX被擠壓致死。

(二)興廬物業(yè)安全管理情況

興廬物業(yè)建立了安全生產(chǎn)責任制和崗位責任制，制定了安全生產(chǎn)計劃和年度培訓方案，開展了電梯應急演練和安全生產(chǎn)教育。但未配備持證的電梯安全管理員，崗位職責不明確，人員安全責任意識不足，安全教育培訓實效性較差，電梯安全管理混亂，對電梯維修作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查、指導和督促不嚴。

(三)博奧電梯公司安全管理情況

博奧電梯公司對新員工入職、安全技術知識，電梯設備性能操作規(guī)程，安全制度和嚴禁事項等培訓教育考核不到位，未嚴格執(zhí)行安全技術規(guī)范的要求維修電梯，未安排兩名持證作業(yè)人員維修電梯，未落實現(xiàn)場佩戴安全帽、穿戴勞保鞋、設置施工電梯防護擋板及警示標志等安全防護措施。公司安全生產(chǎn)管理崗位職責不清晰，安全教育和技能培訓不夠，電梯維保人員安全意識薄弱。

(四)相關部門履職情況

1.大楊市場監(jiān)督管理所。建立了特種設備安全監(jiān)管崗位職責，制定了特種設備日常監(jiān)督檢查工作計劃，依據(jù)安全生產(chǎn)制度及上級部門要求開展特種設備日常監(jiān)督檢查，按要求部署開展各類特種設備安全隱患排查治理專項整治。2023年1月16日及5月22日，大楊市場監(jiān)督管理所對源水家園電梯開展監(jiān)督檢查，宣傳《中華人民共和國特種設備安全法》《安徽省電梯安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)，指出電梯存在的主要問題，但對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題跟蹤督促整改不到位。

2.大楊鎮(zhèn)人民政府。建立了安全生產(chǎn)管理制度，明確了安全生產(chǎn)職責，召開了安全生產(chǎn)調(diào)度會議，開展了安全生產(chǎn)教育，依據(jù)安全生產(chǎn)制度及上級部門要求開展安全生產(chǎn)工作。2022年8月25日，大楊鎮(zhèn)人民政府物業(yè)管理辦公室針對源水家園電梯進行檢查，針對電梯故障等問題，向源水家園物業(yè)公司下達《物業(yè)服務監(jiān)督告知單》，但履行安全生產(chǎn)屬地管理職責還有差距，對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題跟蹤督促整改不到位。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，電梯維修維保人員劉XX安全意識不強，未審慎觀察作業(yè)環(huán)境，沒有做好安全防護措施進入轎頂作業(yè)，進入轎頂時沒有將轎頂檢修開關置于“檢修”位置，且也未將緊急停止開關置于“動作”位置，使電梯在其作業(yè)時仍處于正常運行狀態(tài)，導致電梯上行時其被擠壓致死【3】《合肥市電梯安全監(jiān)督管理辦法》第三十一條第一款:電梯維護保養(yǎng)單位在維護保養(yǎng)作業(yè)中應當按照特種設備安全技術規(guī)范要求進行作業(yè)，確保電梯安全技術性能，并負責落實現(xiàn)場安全防護措施，保證施工安全。是該起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

興廬物業(yè)電梯安全管理機構不健全，未配備取得特種設備作業(yè)人員證書的電梯安全管理人員，未嚴格落實對電梯維修作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查、指導和督促，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為;博奧電梯公司安全主體責任落實不到位，對電梯維保人員在試用期的安全教育培訓不夠，對安全教育培訓跟蹤問效不到位，從業(yè)人員對工作崗位存在的危險因素認識不夠，安全防范措施不到位，安全防護技能較差，是該起事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，廬陽區(qū)源水家園電梯擠壓事故是一起一般特種設備事故。

六、事故責任的認定和處理建議

(一)對事故責任者的認定及處理建議

1.劉XX，博奧電梯公司電梯維修維保人員，負責電梯維修維保，安全防護意識差，現(xiàn)場安全防護措施不到位，違反《中華人民共和國特種設備安全法》要求進行作業(yè)【4】《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第二款:電梯的維護保養(yǎng)單位應當在維護保養(yǎng)中嚴格執(zhí)行安全技術規(guī)范的要求，保證其維護保養(yǎng)的電梯的安全性能，并負責落實現(xiàn)場安全防護措施，保證施工安全。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.萬X，博奧電梯公司總經(jīng)理，實際負責博奧電梯公司電梯維護保養(yǎng)作業(yè)工作的全面管理，安全生產(chǎn)管理職責不到位【5】《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第一款:特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設備安全負責。一條6規(guī)定對萬X予以處理。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能按規(guī)定及時組織對試用期電梯維保人員的安全教育培訓，對事故發(fā)生負有領導責任，建議廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規(guī)定對萬X予以處理?！?/span>6】《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第一款第(一)項;對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領導責任的，依照下列規(guī)定處以罰款:屬于國家工作人員的，并依法給予處分。(一)發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款。

3.趙 X，博奧電梯公司法定代表人，對博奧電梯公司的安全生產(chǎn)負總責【7】《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第一款。特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設備安全負責。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規(guī)定對趙X予以處理。

4.李XX，興廬物業(yè)源水家園項目主管，主要負責源水家園項目現(xiàn)場管理，未嚴格落實項目管理職責，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查、指導和督促不夠，未妥善保管電梯層門鑰匙，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議興廬物業(yè)依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定【8】興廬物業(yè)《安全生產(chǎn)目標管理責任書》《安全生產(chǎn)責任制》。予以處理。

5.楊 X，興廬物業(yè)源水家園項目經(jīng)理，主要負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)源水家園等項目管理，未嚴格開展對所管項目的安全檢查，對安全教育培訓等活動的指導、督查和考核不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議興廬物業(yè)依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定【9】興廬物業(yè)《安全生產(chǎn)目標管理責任書》《安全生產(chǎn)責任制》。予以處理。

6.張X，興廬物業(yè)副總經(jīng)理，實際負責興廬物業(yè)日常安全及各項工作的全面經(jīng)營管理【10】《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第一款。特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設備安全負責。未認真履行安全生產(chǎn)職責，未督促建立健全電梯安全管理機構，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任，建議廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規(guī)定對張X予以處理。

(二)對事故責任單位的認定及處理意見

1.興廬物業(yè)，未嚴格落實電梯使用安全主體責任【11】《中華人民共和國特種設備安全法》第三十六條:電梯、客運索道、大型游樂設施等為公眾提供服務的特種設備的運營使用單位，應當對特種設備的使用安全負責，設置特種設備安全管理機構或者配備專職的特種設備安全管理人員:其他特種設備使用單位，應當根據(jù)情況設置特種設備安全管理機構或者配備專職、兼職的特種設備安全管理人員。未依法辦理使用單位變更登記手續(xù)，未依法配備持證的電梯安全管理人員【12】《安徽省電梯安全監(jiān)督管理辦法》第十三條第一款第(二)項:電梯使用單位應當履行下列義務:(二)設置電梯安全管理機構或者配備取得特種設備作業(yè)人員證書的電梯安全管理人員，并定期組織人員培訓。未嚴格落實安全管理制度，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議由廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條【13】《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第一款第(一)項:發(fā)生事故，對負有責任的單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，依照下列?guī)定處以罰款，(一)發(fā)生一般事故，處十萬元以上二十萬元以下罰款。規(guī)定予以處理。

2.博奧電梯公司，未嚴格落實電梯維護保養(yǎng)主體責任，未按照特種設備安全技術規(guī)范要求進行作業(yè)【14】《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第二款，電梯的維護保養(yǎng)單位應當在維護保養(yǎng)中嚴格執(zhí)行安全技術規(guī)范的要求，保證其維護保養(yǎng)的電梯的安全性能，并負責落實現(xiàn)場安全防護措施，保證施工安全。確保電梯安全技術性能，未負責落實現(xiàn)場安全防護措施，保證施工安全，對電梯維保人員在試用期的安全教育培訓不夠【15】《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第二款，特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位應當按照國家有關規(guī)定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員，并對其進行必要的安全教育和技能培訓。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條規(guī)定予以處理。

(三)對監(jiān)管部門的認定及處理意見

 

1.大楊市場監(jiān)督管理所。履行特種設備安全監(jiān)管責任不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)源水家園電梯存在的重大安全隱患，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的電梯安全隱患跟蹤督促整改不到位，責成其向廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局作出深刻書面檢查。

2.大楊鎮(zhèn)人民政府。履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的電梯安全隱患跟蹤督促整改不到位，責成其向廬陽區(qū)人民政府作出深刻書面檢查。

請廬陽區(qū)人民政府、廬陽區(qū)市場監(jiān)督管理局將上述責任單位和責任人員的處理情況及時報送至合肥市市場監(jiān)督管理局。

七、事故防范和整改措施

(一)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。興廬物業(yè)和博奧電梯公司要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，增強安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感。要督促各級管理人員和作業(yè)人員嚴格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強作業(yè)現(xiàn)場的管理和監(jiān)督。興廬物業(yè)要對事故電梯層門進行修復，對電梯進行全面檢查，消除安全隱患，方可重新投入運行。博奧電梯公司要加強對從業(yè)人員特別是新進員工和試用人員的崗前培訓教育，確保從業(yè)人員培訓學時符合有關規(guī)定，知悉并掌握施工現(xiàn)場和工作崗位存在的危險因素及防范措施，嚴禁未經(jīng)安全培訓教育或未通過考核的人員上崗作業(yè)。

(二)認真吸取事故教訓。相關物業(yè)公司及全市各電梯使用單位要認真吸取事故教訓，對照《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備使用管理規(guī)則》(TSG 08-2017)的要求設置電梯安全管理機構，配備安全管理人員，嚴格落實《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》，明確管理機構及有關責任人職責，將責任細化分解到具體崗位、具體人。各電梯維保單位要深刻吸取事故教訓，針對事故暴露的問題，立即在本單位內(nèi)部認真開展自查自糾，認真開展風險辨識管控和隱患排查治理工作，重點排查違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律等不安全行為。嚴格落實電梯維護保養(yǎng)作業(yè)每組至少有兩名持證作業(yè)人員，按照特種設備安全技術規(guī)范要求進行作業(yè)，落實現(xiàn)場安全防護措施，保證施工安全。

(三)強化特種設備安全監(jiān)管工作。廬陽區(qū)政府及相關部門要按照“三管三必須”的要求，堅持目標和問題導向抓安全，規(guī)范建立和落實安全生產(chǎn)“十項制度”以及“一會三安”制度要求，壓緊壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。結合特種設備重大事故隱患專項排查整治行動，加強對特種設備生產(chǎn)使用單位檢查力度，督促履行特種設備安全管理主體責任，督促加強作業(yè)人員安全教育培訓，督促落實現(xiàn)場施工安全防護措施，依法依規(guī)開展特種設備施工作業(yè)。強化日常安全監(jiān)管和教育培訓，防止類似事故再次發(fā)生，確保特種設備安全運行。