金科御臨河某小區(qū)某幢“12·28”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2023年12月28日，渝北區(qū)金科御臨河某小區(qū)某幢房屋在電梯安裝作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

接到事故報(bào)告后，新區(qū)應(yīng)急管理局、辦公室、建設(shè)局，渝北區(qū)公安分局相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)勘查了解事故情況，安排善后處置及隱患排查整改。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等規(guī)定，兩江新區(qū)管委會(huì)成立了由應(yīng)急管理局牽頭，辦公室、建設(shè)局、總工會(huì)，渝北區(qū)公安分局為成員的金科御臨河某小區(qū)某幢“12·28”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)紀(jì)工委監(jiān)察室、檢察室派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）電梯購(gòu)買(mǎi)、安裝情況

金科御臨河某小區(qū)某幢房屋共4層，地下1層、地上3層，電梯下達(dá)負(fù)一層、上達(dá)三層。2023年9月19日，金科御臨河某小區(qū)某幢業(yè)主廖某與重慶某電梯有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱某電梯公司）簽訂《電梯設(shè)備買(mǎi)賣(mài)合同》，購(gòu)買(mǎi)別墅電梯1部，并由某電梯公司進(jìn)行電梯安裝、調(diào)試，合同金額13.6萬(wàn)元。2023年11月，某電梯公司從天奧電梯（中國(guó)）有限公司采購(gòu)別墅電梯1臺(tái)。2023年12月22日，某電梯公司將金科御臨河月竹瀾7幢1-2房屋電梯安裝項(xiàng)目發(fā)包給馬某某（個(gè)人），后馬某某聯(lián)系工人楊某某、黨某某與其一起進(jìn)行該房屋電梯安裝作業(yè)，黨某某酬勞為180元/天，剩余的費(fèi)用馬某某與楊某某六、四分成。2023年12月28日，楊某某在電梯井道內(nèi)二層作業(yè)過(guò)程中高墜至井道負(fù)一層受傷，墜落高度11米。事故發(fā)生后，楊某某被送往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院救治，2024年1月23日，楊某某出院；1月27日，楊某某死亡。

（二）安裝合同簽訂情況

2023年12月22日，某某電梯公司（發(fā)包方）與馬某某（承包方）簽訂《電（扶）梯安裝承包協(xié)議》，將金科御臨河某小區(qū)某幢房屋電梯安裝項(xiàng)目發(fā)包給馬某某，電梯品牌及型號(hào)：天奧TSJ400/0.4，層/站/門(mén)：4/4/4，由馬某某負(fù)責(zé)該房屋的電梯安裝作業(yè)，合同金額1萬(wàn)元。

（三）人員資格情況

楊某、馬某某均取得電梯作業(yè)相關(guān)資格證。楊某某證書(shū)編號(hào)：XXX，有效期：2025年3月；馬某某證書(shū)編號(hào)：XX，有效期：2025年3月。黨某某系雜工，無(wú)相關(guān)資格證。

（四）相關(guān)單位基本情況

業(yè)主：廖某

電梯安裝及發(fā)包單位：重慶某電梯有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XX，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：代某某；注冊(cè)資本：伍佰萬(wàn)元整；成立日期：2019年7月15日；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：重慶市巴南區(qū)某某路某某號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：電梯銷(xiāo)售、上門(mén)安裝、上門(mén)維修；銷(xiāo)售：電梯配件、普通機(jī)械設(shè)備、電器機(jī)械設(shè)備及配件、機(jī)電產(chǎn)品、五金交電、裝飾材料（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

電梯實(shí)際安裝及承包人：馬某某

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2023年12月24日，某電梯公司法定代表人代某某及其妻子王某某、馬某某、楊某某一起到金科御臨河某小區(qū)某幢房屋查看電梯安裝現(xiàn)場(chǎng)，查看后馬某某提出電梯井道需要整改后才能施工。12月25日，王某某電話告知馬某某現(xiàn)場(chǎng)已整改完畢，次日可以進(jìn)場(chǎng)安裝電梯。

12月26日，馬某某、楊某某、黨某某入場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)，3人開(kāi)箱檢驗(yàn)電梯，并進(jìn)行電梯井道放線。27日，3人校正電梯軌道。28日上午，馬某某、楊某某進(jìn)入電梯井道內(nèi)校正電梯軌道，黨某某在井道外輔助作業(yè)。11時(shí)30分許，馬某某在井道二層校正導(dǎo)軌，此時(shí)楊某某站在井道二層電梯導(dǎo)軌支架上校正軌道鋼絲線，楊某某發(fā)現(xiàn)軌道鋼絲線被軌道墊片或螺絲卡住，楊某某就從二層電梯門(mén)口再次進(jìn)入到電梯井內(nèi)，未系掛安全帶站在軌道支架上，彎腰用手去撥被卡住的鋼絲線。在撥鋼絲線時(shí)，楊某某腳底踩滑，從電梯井道二層墜落至井道負(fù)一層，墜落高度11米。馬某某聽(tīng)見(jiàn)“砰”的聲響，向電梯井道下方看去，看見(jiàn)楊某某已墜落至井道負(fù)一層。馬某某和黨某某立即趕到井道負(fù)一層，看見(jiàn)楊某某仰面躺在井底呻吟，地面無(wú)血跡。

（二）事故救援及報(bào)告情況

事故發(fā)生后，馬某某立即向房屋裝修的其他工人呼救，大家一起將楊某某轉(zhuǎn)移到負(fù)一層旁的房間內(nèi)等待救援，馬某某向王某某電話報(bào)告了事故情況。11時(shí)50分，代某某、王某某趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，王某某撥打了“120”急救電話后，代某某駕車(chē)，馬某某、黨某某一同將楊某某送往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院救治。同時(shí)，王某某撥打了“110”報(bào)警電話，向渝北區(qū)公安機(jī)關(guān)報(bào)告了事故情況。

經(jīng)醫(yī)院診斷，楊某某傷病情為：1.高處墜落損傷，2.全身多處損傷，3.失血性休克，4.創(chuàng)傷性休克，5.頸椎骨折C6-7，6.胸椎骨折T3/T4、T8、T12，7.頸椎脫位C6/C7，8.腰1、2左側(cè)橫突、腰3、4雙側(cè)橫突骨折，9.腰2椎體峽部裂并椎體滑脫，10.骶骨骨折，11.髂骨骨折，12.恥骨骨折，13.左側(cè)股骨近端骨折，14.肩胛骨粉碎性骨折，15.胸骨骨折，16.多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第7-9肋、左側(cè)第4-5、11肋），17.創(chuàng)傷性濕肺，18.創(chuàng)傷性縱隔血腫，19.創(chuàng)傷性肝破裂，20.創(chuàng)傷性脾破裂，21.右腎動(dòng)脈閉塞可能，22.肝功能不全，23.凝血功能異常，24.D﹣二聚體升高，25.低蛋白血癥，26.肺部感染，27.低鉀血癥，28.低鈣血癥，29.低鈉血癥，30.中度貧血，31.全身炎癥反應(yīng)綜合征，32.心肌損害。

楊某某在醫(yī)院治療期間，某電梯公司預(yù)支4萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)（借予馬某某用于楊某某治療），死者家屬自行墊付約12萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。2024年1月23日，楊某某出院；1月27日，楊某某死亡。楊某某死亡后，其家屬于2024年2月26日通過(guò)安全生產(chǎn)舉報(bào)系統(tǒng)報(bào)告了事故信息。

（三）死者基本情況

死者：楊某某，男，50歲，陜西合陽(yáng)人；生前家庭住址：陜西省渭南市合陽(yáng)縣城關(guān)鎮(zhèn)西北里村3組；身份證號(hào)碼：*****************；系該項(xiàng)目的電梯安裝作業(yè)工人，取得電梯作業(yè)相關(guān)資格。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成1人死亡，死者家屬自行墊付12萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，某電梯公司預(yù)支4萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，目前因電梯安裝公司、馬某某未向死者家屬進(jìn)行善后賠償，直接經(jīng)濟(jì)損失暫無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

2024年3月，應(yīng)急部門(mén)接到事故報(bào)告，因事故現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)無(wú)法踏勘，調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員介紹，情況如下：

事故現(xiàn)場(chǎng)位于渝北區(qū)龍興鎮(zhèn)金科御臨河某小區(qū)某幢；電梯共4層，地上三層，地下一層，總高度約15米；電梯品牌：天奧，載重量：400kg，層/站/門(mén)：4/4/4，編號(hào)：T23-3198；據(jù)業(yè)主介紹，事故發(fā)生于2023年12月28日，電梯安裝工人未系掛安全帶電梯井道內(nèi)二層作業(yè)時(shí)，從井道二層高墜至負(fù)一層受傷，墜落高度11米。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

電梯安裝工人違章作業(yè)，未系掛安全帶、未戴安全帽冒險(xiǎn)站在電梯井道內(nèi)二層軌道支架上去撥被卡住的鋼絲線，腳底踩滑，墜落至井道負(fù)一層受傷，經(jīng)送醫(yī)治療出院后死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.某電梯公司作為項(xiàng)目施工及發(fā)包單位，主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未對(duì)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一管理，未及時(shí)消除作業(yè)人員高處作業(yè)期間未系掛安全帶的事故隱患。

2.馬某某作為項(xiàng)目承包人，從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的基本單元，主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作檢查不力，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)期間未系掛安全帶的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）中“4.2重傷”是指相當(dāng)于表定損失工作日等于和超過(guò)105日的失能傷害，且該標(biāo)準(zhǔn)中骨折損失工作換算表顯示，胸骨骨折損失工作日為105日，醫(yī)院診斷的楊某某傷情中含“胸骨骨折”，因此，楊某某的傷情應(yīng)屬重傷，于2024年1月27日死亡。

綜上，事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故是從業(yè)人員違章作業(yè)，施工單位及承包人主體責(zé)任落實(shí)不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）楊某某，該項(xiàng)目的電梯安裝作業(yè)工人，未系掛安全帶未戴安全帽違章冒險(xiǎn)站在電梯井道內(nèi)二層軌道支架上去撥被卡住的鋼絲線，腳底踩滑，墜落至井道負(fù)一層，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，鑒于楊某某已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）馬某某，該項(xiàng)目的承包人，系從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的基本單元，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作檢查不力，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)期間未系掛安全帶的事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款的規(guī)定，建議將馬某某移交公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）重慶某電梯有限責(zé)任公司，在金科御臨河某小區(qū)某幢房屋電梯安裝作業(yè)過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未對(duì)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一管理，未及時(shí)消除作業(yè)人員高處作業(yè)期間未系掛安全帶的事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，鑒于事故發(fā)生后，某電梯有限公司未向死者家屬進(jìn)行善后賠償，導(dǎo)致死者家屬多處上訪，造成不良社會(huì)影響，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，結(jié)合《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理局對(duì)其處以38萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（四）代某某，重慶某電梯有限責(zé)任公司的法定代表人，安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。在事故發(fā)生后，代某某雖然積極將傷者送至醫(yī)院搶救，但僅借款4萬(wàn)元予承包人馬某某用于傷者搶救，傷者家屬自籌12萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)后，無(wú)力承擔(dān)繼續(xù)治療費(fèi)用，出院回家后死亡。在楊某某死亡后，代某某不積極組織善后賠付，情節(jié)嚴(yán)重，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款的規(guī)定，建議將代某某移交公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。